杜氏肌营养不良诊断与管理

家庭指南

                  

感谢本指南翻译志愿者：魏永星、沈梦文、朱海新、邓丹、耿鹭、詹静珍、姚保宇、杨丽红、王小白、陈斌、田飞

 

目 录

1. 介绍 (INTRODUCTION)               04

2. 如何使用指南 (HOW TO USE THIS DOCUMENT)               07

让照护者团队团结起来

一步步应对Duchenne

 

3. 疑似DM时期的照护 (CARE AT DIAGNOSIS)               17      

被怀疑为DMD

4. 确诊杜氏征 (DIAGNOSING DUCHENNE)               20               

5. 神经肌肉的管理 (NEUROMUSCULAR MANAGEMENT)               23

维持生理性肌肉力量与功能

6. 激素的管理 (STEROID MANAGEMENT)               24

用药原则，剂量以及副作用

7. 内分泌的管理 (ENDOCRINE MANAGEMENT)               33

生长发育，青春期和肾上腺功能的监测

8. 骨骼健康 (BONE HEALTH)               37

治疗并监测脆性骨骼

9. 骨科的管理 (ORTHOPEDIC MANAGEMENT)               38

脊柱侧凸和骨折的监测

10. 康复的管理 (REHABILITATION MANAGEMENT)               39

物理治疗与作业治疗

11. 呼吸系统的管理 (PULMONARY MANAGEMENT)               43

监测参与呼吸运动的肌肉

12. 心脏的管理 (CARDIAC MANAGEMENT)               46

监测心脏

13. 胃肠道的管理 (GASTROINTESTINAL MANAGEMENT)               48

营养、吞咽以及其他胃肠道问题

14. 社交和心理健康的管理 (PSYCHOSOCIAL MANAGEMENT)               51

行为，学习以及适应患DMD的生活

15. 手术注意事项 (CONSIDERATIONS FOR SURGERY)               54

16. 紧急护理注意事项 (EMERGENCY CARE CONSIDERATIONS)               56

17. 成年后的过渡期护理 (TRANSITION OF CARE THROUGH ADULTHOOD)               58

18. 结束语 (CONCLUSION)               62

 

一、指南介绍

 

1.2 此指南的主要参考文献：

 

全生命周期过渡

(图1)

二、如何使用这个手册

1. 你可以用两种不同的方法来使用这个指南:

           1. 专注于杜氏征的一个特定阶段

           2. 专注于杜氏征护理的一个特定领域

 

       下一节(包括表1)将演示DMD的发病进程，它是一个因人而异的渐进过程。本指南旨在概述您可能出现的护理需求。

       此外，如果您想阅读与您当前病情相关的特定照护领域，您可以在目录中轻松地找到它们。

 

2. 组建您的护理团队

       实现DMD的最佳管理需要多学科合作，包括许多不同领域、能为DMD患者提供全方位照护的专家的参与。神经肌肉领域的专家(NMS)应担任神经肌肉团队的首席医师，负责全生命周期的整体护理。随着照护从儿童期过渡到成人期，神经肌肉领域的专家可能会从儿童NMS变为成人NMS，但他依旧是护理团队的首席医师。护理协调员是护理团队中的一名重要成员，他的职责是确保护理团队的成员之间、您与护理团队、护理团队与您家庭所在地/基础的医疗提供者(儿科医生、家庭医生等)之间的沟通顺畅，以及护理措施的有效、有序进行。如果您的护理团队不包括护理协调员，请确保在每次就诊前向相关人员咨询问题/注意事项/紧急情况。

       本家庭指南将为您提供基本信息，让您有效地参与到获取全方位护理的过程中。您的NMS必须十分了解DMD的所有潜在问题，并且有获得干预措施的途径。这些干预措施是适当护理的基础，也是与DMD紧密相关的亚专业的研究结果。随着年龄的增长，一些干预措施的重点，以及一些相关领域专家的加入，会有所改变。家庭指南将带您了解DMD护理的不同领域(图1)。并非所有的相关领域的专家在所有年龄层或阶段都是需要的，重要的是在必要的时候您知道如何找到这些专家，并且协调照护的人时刻都在给您提供支持。

       您处于护理团队的中心——至关重要的是您和您的家人需要与一位医疗从业者密切合作，他/她将协调并个性化您的临床护理 (图1)。

 

 

3. 一步步应对Duchenne（表1）

       Duchenne是一种随着时间病情改变十分缓慢的疾病。我们将Duchenne分为以下几个关键的病程，以帮助了解到不同病程所需的护理措施并做好相应准备。虽然不同病程在接下来的描述中看起来有些界限不明，但是您可能发现用病程去明确任一个特定时段所需的护理和干预措施，以及此时段您对护理团队的期待是非常有用的。

3.1 隐匿期（婴儿期/童年期）

      目前，除非有家族史或者因其他原因做了血液检查，大部分DMD患儿在症状前驱期（症状前驱期：患儿有少许症状，但症状十分轻微）都未被确诊。某些症状在此时期内（比如较迟学会走路、爬行或说话）可能存在，但通常不易被察觉，因此被忽视。

       在儿童的生长发育过程中，父母通常是第一个注意到孩子有发育异常的人、第一个提问的人，以及要求做进一步检查来解释发育迟缓原因的人。美国儿科学会（AAP）已经制作了一套工具来帮助父母评估孩子的生长发育情况，发现可能存在的迟缓，并与他们的家庭医生共同解决这些担忧。这个工具可在此处被找到：motordelay.aap.org.

       当首次被确诊为DMD时，给予患者社会心理支持和情感支持至关重要。接受确诊DMD这一事实无比艰难，与疾病相关的许多问题仍未被解决。有DMD患者的家庭通常会倍感孤独、无助，也很少有可以求医问药之处。基础医疗提供者以及神经肌肉专家在这段时期能给予您极大的帮助，他们可以增进科学照护和宣传组织之间的联系，患儿父母能利用这些宣传组织所提供的资源、信息和支持来更好地帮助他们自己和亲属。在美国，PPMD组织已经制作了一个网页，父母在患儿被确诊为DMD的最初三个月内可以使用网页上的资源来帮助整个家庭渡过难关（ParentProjectMD.org/for-newly-diagnosed)。除此之外，PPMD组织和肌肉萎缩症协会（MDA）都发布了关于如何与患儿、兄弟姐妹和其他亲属讲述确诊DMD这一情况的资源。与当地的支持团体保持联系会帮助您和您的家人知晓身边可利用的资源。

 3.2 可步行早期（童年期） 

       在儿童早期活动或行走阶段，他们可能会表现出被公认为是典型“杜氏征”的症状。这些迹象可能是非常轻微的，可能包括:

• 抬头或抬颈困难；
• 在15个月的时候还不能行走；
• 对于行走、跑步或爬楼梯比较困难；
• 经常绊倒或跌倒；
• 蹦跳困难；
• 相对于其他同龄的孩子来说语言表达能力较差；
• 从地板上站立起来需要帮助，或者需要用双手按在大腿上才能站立起来（Gower's 征，见下图2）。

               

              图2 Gower's 征

• 小腿看起来比正常的大（假性肥大）；
• 走路时双腿分开；
• 走路时以脚尖为重心，或者走路左右摇摆；
• 走路时挺胸（或向后摆动、鞍背或弓背）；
• 血肌酸激酶含量升高（称为“CK”或“CPK”，这是肌肉受损时释放的一种酶。CK的水平通过血液样本检测。如果CK大于200，则需要进一步进行杜氏肌营养不良的相关检测）；
• 与肝功能相关的酶含量升高（包括谷草转氨酶<AST>和谷丙转氨酶<ALT>；AST或ALT升高也是需要对杜氏肌营养不良进行进一步测试的信号。在杜氏征相关检测完成之前，不可进行进一步的肝功能评估。)

3.2.1 确诊杜氏肌营养不良:

       当怀疑杜氏肌营养不良时，第一个检测通常是血液检查来看血清CK是否升高。杜氏患者的CK水平通常是正常值的10到100倍。如果这种情况存在，需进一步进行特定的基因检测来确定是否有导致杜氏肌营养不良的DNA（称为“基因突变”）。这些基因检测的结果可能需要专家（特别是遗传咨询师）来解释，并且与您共同讨论该测试结果可能会如何影响您的孩子和其他家庭成员。患者通常在童年早期活动阶段被确诊。

 

3.2.2 社会心理、学习和行为:

       患杜氏肌营养不良的人更可能在学习和行为上遇到困难。一方面是由于大脑中缺乏抗萎缩蛋白（dystrophin，分布于骨骼肌和心肌细胞膜的质膜面侧的细胞骨架蛋白，起细胞支架作用；由于基因变异引起的dystrophin缺乏是杜氏征的主要病因）；另一方面可能是因为对身体限制的适应不良。一些通常在早或晚期活动阶段开始使用的药物（例如类固醇）也可能给患儿带来困难。有些服用类固醇的孩子可能在控制冲动、愤怒、情绪变化、注意力和记忆力方面有困难，而另一些孩子则可能没有。如果患儿出现生理和/或学习能力发育迟缓，心理学家或神经心理学家的评估可能有助于阐明具体问题，并提出个性化建议来帮助患儿充分发挥潜力。情绪和行为问题并不罕见，如果及早解决，就能被良好管理。儿童保健科医生和心理学家可能在此过程中非常有用。说话和语言也应该进行评估，如果需要，应尽快开始治疗。如果你的家庭在获取资源方面有困难，社工可以帮助你。家庭支持也是必不可少的，可能需要专家的意见来解决特定的社会心理、学习和行为问题（第14节）。

 

3.2.3 物理治疗:

       在这个早期阶段，引入物理治疗小组（第十章有介绍）使得运动/拉伸方案逐步开展，以保持患儿肌肉的灵活性，防止或尽量减少关节的僵硬和紧张。物理治疗小组也可以针对患儿在玩耍或者休息期间的运动量和适应性体育教育给出一些意见，支持患儿积极参与学校各类活动，同时确保患儿安全。一项物理治疗运动计划应该注重伸展和保持运动范围，而不是加强。在这个阶段建议使用夜间夹板（通常称为“踝足矫形器”或“AFOs”），来保证能长时间伸展并防止踝关节活动范围的丧失。物理治疗师推荐的居家伸展运动计划应该成为患儿日常生活的一部分。

 

3.2.4 类固醇使用:

       糖皮质激素，也叫“类固醇”，最好在诊断（婴儿期/童年期）时被讨论，并且在现阶段（指早期活动阶段）被使用（详见第六节）。在制定类固醇的使用方案时，重点在于知晓使用类固醇的好处，确保患儿完成所有的免疫接种，并讨论任何与类固醇副作用相关的危险因素，以及了解这些副作用如何能被削减到最小。这包括接受营养教育（最好是来自注册营养师）来减轻副作用，例如体重增加和骨骼健康改变。

 

3.2.5 骨骼健康和激素水平:

       服用类固醇可能会导致骨质脆弱，并影响一些激素的水平，例如生长激素和睾酮（最主要的一种雄性激素，详见第7节）。营养对保持骨骼强壮至关重要，应该鼓励富含维生素D和钙的饮食（详见第8节和第13节）。在患儿因为神经肌肉问题去看医生时，也可以顺便与注册营养师讨论患儿的营养需求。身高和体重应在每一次神经肌肉检查中被评估，并按照每次测量值绘制一个生长曲线图来监测身高体重随时间的增长情况（详见第7节）。测量前臂长度（“尺骨长度”）或小腿长度（“胫骨长度”），或者测量上下臂总长度（“节段臂长”）是准确记录“身高”的替代方法，它们也应该作为基线测量被追踪。在开始使用类固醇之前，应通过双能x射线吸收（即DEXA）获得患儿的基线骨密度水平（详见第8节）。

 

3.2.6 心脏和呼吸肌:

       通常，心脏和呼吸肌的问题不太可能出现在这个阶段，但对它们的监测应该从诊断时开始以建立基线（获取个体的正常值）并在定期随访中持续监测。在年轻的时候就开始进行肺功能测试将帮助患儿习惯检测设备并为以后的检查奠定基础。诊断时推荐做心脏检查（心电图，心脏核磁或超声心动图)，并保持每年一次的频率直到十岁，必要时增加频率（详见第12节）。同样重要的是，患儿需接种抗肺炎球菌疫苗（肺炎疫苗）以及流感疫苗以避免疾病（详见第11节）。

3.3 可步行后期（童年后期/青少年/青年）

      在后期活动阶段，行走会变得越来越困难，在运动中也会更吃力，例如爬楼梯、从地板上站起来。

3.3.1 社会心理、学习和行为：

       在这个阶段，对学习能力发育迟缓或特定学习障碍的持续评估至关重要。心理学家和神经心理学家可以帮助患儿家庭确定最能满足患儿教育需求的干预措施。专业人士的持续支持是必要的，以帮助解决任何学习和行为的问题；具体的干预措施可能也是必要的，以制定体力和功能损失的应对策略（详见第14节）。在这个阶段，您应该开始为未来设定目标，这样您和您的家人就可以与患儿所在的学校合作，安排一些必要的教育和培训去实现这些目标。对一些人来说，神经心理学评估可以帮助识别潜在的认知障碍，并且为患儿在家里或者学校该如何表现提供有用的策略，以帮助患儿发挥他/她最佳的状态。

       照顾孩子需要情感和身体上的双重精力。为自己留点时间，也花点时间建立与他人的关系，这是极其重要的。建立社会支持网络是非常有用的，包括家庭其他成员、值得信任的社区人员等，可以让照护者有机会休息和“充电”。

 

3.3.2 物理治疗：

       康复干预将继续侧重于维持患儿骨骼的活动范围、力量和功能，以保持独立性（详见第10节）。如果这些康复干预无法控制患儿的关节紧绷，有必要请骨科专家评估、介入。物理治疗师在医护团队中有多重作用，包括监督运动方案的质量，推荐使用助行器的种类（例如轮椅和支架），并促进持续负重和站立（这对骨骼健康和消化都有帮助）。确保助行器（例如轮椅）配备了合适的座椅十分重要，目的是促进身体舒展，适宜体位并增进舒适感。开展每日家庭伸展运动计划一直十分关键。

 

3.3.3 类固醇使用：

       在这一阶段，对使用类固醇的持续管理十分重要，需注意具体使用方案和剂量（详见第6节），以及注意副作用的预防、监测和管理。每年两次监测骨骼肌力量和功能的评估是重要的。对体重控制的持续关注需要考虑到任何体重不足或超重的可能，并在必要时进行适当的干预（详见第13节）。

 

3.3.4 骨骼健康和激素水平：

       在使用类固醇时持续监测骨骼健康和骨折风险非常重要，尤其是在活动能力下降时。患儿的神经肌肉医生会密切关注骨折风险，他们会通过抽血来检查维生素D水平（即血中“25羟维生素D”的含量，它是维生素D在血液中储存的主要形式），以及影像学检查（如DEXA扫描或脊柱x光）来评估骨密度/骨健康。每次就诊都会评估饮食状况，以确保患儿摄入了足够的维生素D和钙。身高、骨长度和体重应持续监测以尽早发现生长迟缓的迹象（详见第7节）。

 

3.3.5 心脏和呼吸肌肉：

       对心脏和呼吸肌的持续评估是必要的。心电图、心脏MRI，超声心动图或其他类型的检查应从诊断开始至少每年进行一次，10岁后根据需要增加频率。如果这些检查结果有任何变化，心脏病专家提供合理的干预措施（详见第12节）。

3.4 不可步行早期（儿童/青少年/青年）
       在不可步行早期的阶段，患者可能会在长距离步行后开始感到疲劳。当这种情况发生时，滑板车、大的婴儿推车，或轮椅可能有助于患者的移动（详见第10节）。
3.4.1 社会心理、学习和行为:

       与患者谈论从青少年到青年的“转变”至少应该在13或14岁开始。尽管患者的儿科和全科医生团队、社工、学校的专业人士和其他人会帮助你计划如何平稳地过渡，神经肌肉团队中的一两个人应该帮助指导患者个人过渡计划的制定。与患者进行关于未来的对话应包括以下主题：受教育的程度，以及未来想在哪里生活、学习、工作和就医。当你成年后，保持独立是很重要的，这样你就可以继续享受家里、学校，或者与朋友一起的活动。与朋友保持联系——在这个阶段建立和维持与朋友的关系非常重要。虽然大部分确诊杜氏征的人没有社会心理方面的问题，但有些人可能有。每次神经肌肉检查时都应进行焦虑和抑郁的筛查。如果发现焦虑或抑郁，应尽早、适当进行治疗。

 

3.4.2 物理治疗:

       除了按时进行家庭伸展运动计划外，患者需特别注意上肢是否有紧绷感（包括肩膀、肘部、手腕和手指），也需注意站立时是否需要支撑（如需要可提供支撑）。因长期使用类固醇而出现的脊柱弯曲（脊柱侧凸）很少出现，但在丧失活动能力后对脊柱是否弯曲进行监测仍非常重要。在某些情况下，脊柱侧凸可能在某段时间内进展迅速（详见第9节）。可能还需要骨科干预来解决足部固定问题，这可能会导致疼痛或不适，并缩小了足部固定装置的选择范围。如果有必要的话可以使用外科手段缓解踝关节和足部关节的紧绷感。

3.4.3 类固醇使用:

      无论是早期阶段就开始使用类固醇并持续到这一阶段，还是从这一阶段开始使用类固醇，在这一阶段持续使用类固醇仍然十分重要（详见第6节）。

3.4.4 骨骼健康与激素水平:

       应继续密切监测骨骼健康，特别注意是否有脊椎压缩性骨折的症状（详见第8节）。持续监测身高、骨长度和体重对评估患者的生长发育情况十分重要。当站立变得困难时，患者每次测量前臂长度（“尺骨长度”）、小腿长度（“胫骨长度”）和上下臂总长度（“节段臂长”）的结果会被持续跟踪。从9岁左右开始需要观察青春期是否到来。如果到14岁还没有进入青春期，患者应该去看内分泌科医生。如果你的睾酮水平低，可能需要睾酮激素治疗（详见第7节）。

3.4.5 心脏和呼吸肌:

       每年至少检测一次心脏功能依旧十分必要，如果发现任何心功能的变化或心肌纤维化（心肌疤痕形成）的迹象（仅通过心脏核磁可见），都应立即治疗（详见第12节）。肺功能需要每六个月通过肺功能测试监测一次。如果患者的呼吸功能开始下降，必要时需引入促进患者呼吸和咳嗽的干预方法。（详见第11节）。

3.4.6 安宁疗护:

       安宁疗护团队包括医疗提供者，他们专门助力患者实现临终前对高质量生活的期望，缓解疼痛和不适，并确保患者的生活目标与治疗选择相匹配。虽然安宁疗护有时与“临终”关怀相混淆，但姑息治疗团队将帮助患者应对疾病诊治中每个阶段的挑战。它是患者及其家人重要的支持资源之一，能帮助他们度过一生中的许多转变。

       所有人，无论是否患有杜氏征，都需要在危机时刻时做出决定——如果紧急情况发生时他们希望对自己的身体做什么，不希望对自己的身体做什么；如果他们不能做医疗决策，谁将代替他们做医疗决策。安宁疗护团队在制定急救诊疗计划方面十分有用，包括该计划中应该包含什么、需要在哪里被保存等。

3.5 不可步行晚期（年轻人/成人）

      在不可步行晚期，核心力量和上肢力量可能减弱，患者做出并维持良好姿势的难度增加。
3.5.1 物理治疗:

       与物理治疗师讨论什么类型的伸展运动、锻炼和装备能在最大程度上帮助患者达到他/她所期望的独立和自理水平。如有需要，康复团队中的作业治疗师可以帮助患者完成一些活动，如吃饭、饮水、使用浴室、转移到床上或在床上翻身。康复团队还可以进行辅助性技术评估（即评估生活自理有困难人群的日常生活中有哪些未被满足的需求，再使用相应的辅助性技术解决这些需求，目的是提高他们的生活自理能力，减轻照护者负担），来判断患者是否有提升自理能力并保证自身安全的机会。

3.5.2 类固醇治疗:

       患者应继续与自己的神经肌肉医护团队探讨类固醇使用方案、营养、青春期和体重管理。目前推荐终生使用类固醇（详见第6节）以保持呼吸肌、上肢肌肉的力量和功能。

3.5.3 骨骼健康与激素水平:

       患者需要终身密切监测骨骼健康。骨骼的问题可能导致疼痛，患者应与自己的神经肌肉医护团队一起解决（详见第8节）。

3.5.4 心脏和呼吸肌:

       推荐至少每六个月检查一次心肺功能，患者通常需要进行更多的检查和干预（详见第11&12节）。

3.5.5 安宁疗护:

       安宁疗护团队在这个阶段仍然很重要。如上文提到的，该团队专门助力患者实现临终前对高质量生活的期望，缓解疼痛和不适，并确保患者的生活目标与治疗选择相匹配。虽然安宁疗护有时与“临终”关怀相混淆，但姑息治疗团队将帮助患者应对疾病诊治中每个阶段的挑战。它是患者及其家人重要的支持资源之一，能帮助他们度过一生中的许多转变。所有人，无论是否患有杜氏征，都需要在危机时刻时做出决定——如果紧急情况发生时他们希望对自己的身体做什么，不希望对自己的身体做什么；如果他们不能做医疗决策，谁将代替他们做医疗决策。

4. 成年期患杜氏征

       作为一个患杜氏征的独立成人，如果想过充实且富有成效的生活，需要做规划。患者至少从13或14岁开始制定一个“青春期到成年”的过渡计划。这个过渡计划应该基于患者自身对未来的期望和目标，最好包括对社区内教育、就业、住房、交通和活动范围的考虑，以及将家庭医生从儿科转为成人（可能不需要，因为有些家庭医生可以继续为患杜氏征的成年人提供医疗服务）。无论医疗服务提供者是否发生变化，患者的资源和福利都会随着从儿童变为成人而受到影响。为这些变化做计划的人应包括患者及患者的家属、学校和医护团队（详见第17节）。杜氏征的成人患者比普通成人的生活成本更高。患者需要一定的资源来支持他/她实现个人目标。患者的神经肌肉医护团队将帮助患者寻找可用资源并确定他们是否符合接收条件，例如省、市和国家的支持系统。在这个阶段，继续寻找与朋友保持联系的新方式也很重要，尤其是自身生活开始改变的时候。尽管大多数人没有经历社会心理问题，一些DMD的成年患者可能会因治疗而感到焦虑或抑郁。在每次检查神经肌肉功能时都应该对患者进行焦虑和抑郁的筛查。如果发现有焦虑或抑郁的问题，应该及早、适当地治疗。

 

 

     下一章 疑似DM时期的照护