DMD诊断与管理-家庭指导第6章(类固醇管理)

(声明:英文原文见文末。本文内容来自网络。仅供了解和参考。本文只是方便阅读者了解在Duchenne(杜氏)治疗中类固醇管理的重要方面。医学问题事关重大一定要咨询专业医生。姚保宇翻译。注:此次翻译了6. STEROID MANAGEMENT STEROID MANAGEMENT(类固醇管理) 部分,之后部分未完待续。欢迎大家阅读,结合原文,如若发现翻译不妥之处, 欢迎指正或提出宝贵意见,可以更改。)

皮质类固醇,或类固醇,在世界范围内的许多其他医疗环境中使用。毫无疑问类固醇能使很多 Duchenne(杜氏)患者受益,但这种益处需要与主动管理可能的副作用相互平衡。在Duchenne中使用类固醇很重要而且在身体机能出现下降之前就应该被讨论。

 

基本常识

众所周知,在Duchenne中类固醇可以减缓肌肉力量和行走功能的丧失。皮质类固醇不同于那些想变得更强壮的运动员有时滥用的合成类固醇。在Duchenne中类固醇治疗的目标是保持肌肉力量和功能,帮助您走得更长,保护上肢和呼吸功能,避免使用手术来治疗脊柱侧凸(脊柱弯曲)。

  1. 在诊断时应该讨论类固醇。开始使用类固醇的最佳时间是在身体出现显著下降之前的步行阶段(见图 4)。
  2. 建议在开始类固醇治疗之前完成国家疫苗接种计划而且应该建立水痘(鸡痘)免疫。美国疾病预防控制中心的疫苗接种建议可以在这里找到 www.parentprojec md .org/vaccinations。咨询您所在地区的机构,了解贵国的疫苗接种建议。
  3. 预防与管理类固醇的副作用需要主动了解和提早预知(见表 1)

 

不同类固醇的给药方案

神经肌肉学专家可能开不同的类固醇方案。这些指导方针试图建立一个明确的方法,以定期评估其功能和副作用为根据,有效和安全地使用类固醇(见图 4)。

  1. Duchenne中主要使用的两种类型的类固醇是泼尼松和地夫可特(在美国作为Emflza出售)。他们被认为起着相似的作用。正在进行的这些药物的试验是重要的而且应该有助于我们更好地理解每种药物相对更好的益处。
  2. 选择哪种类固醇取决于您/您的家人的倾向,您的专家的倾向,类固醇在您国家的可用性,类固醇的费用,和感觉到的副作用。泼尼松的优点是便宜。有些人可能更倾向地夫可特而不是泼尼松,因为体重增加和行为问题的风险可能略低,但也伴随着生长迟缓和白内障发展的发生率略有上升。

类固醇的给药,管理,以及副作用(图 4,表2

认真处理类固醇相关副作用是至关重要的。虽然目前类固醇治疗是 Duchenne 的主要药物治疗手段,但是这项工作不应漫不经心地进行,应该而且只能由具有适当专业知识的 MSN(神经肌肉学专家)监督。维持或增加类固醇剂量时应考虑的因素包括对治疗的反应、体重、生长、青春期、骨骼健康、行为、白内障,以及副作用是否是可预知和可管理的

图 4,表 2 1 类固醇的剂量和管理

 

 

肾上腺功能不全与危机

肾上腺位于肾脏顶部而且可以生产一种激素(皮质醇),帮助身体应对压力(即严重疾病或损伤)。当您每日服用类固醇的时候,肾上腺停止生产皮质醇(称为“肾上腺功能不全”)而变得不活跃。如果类固醇被停用,让您的身体能再次生产皮质醇可能需要几个星期或几个月。无皮质醇,您的身体无法处理压力,导致“肾上腺危机”,这可能危及生命。由于这个原因,您永远不要突然停止每日服用类固醇(或者没有医生的帮助)或者错过给药超过 24 小时。

 

此外,当您的身体处于额外的压力下(例如高烧、外科手术、骨折),可能需要额外剂量的类固醇,或压力剂量。关于剂量以及识别/治疗/预防急性肾上腺功能不全的信息可在 PJ Nicholoff 类固醇方案中找到,可在以下网址查阅:www.parentprojectmd.org/pj

 

其他药物和膳食补充剂

除了类固醇以外,针对 Duchenne 批准使用的其他药物还包括经美国食品和药物管理局(FDA)批准的EXONDYS 51(Eteplirsen),还有由欧洲药品管理局(EMA)批准在几个欧洲国家使用,而没有美国上市的ataluren(Translarna)。EXONDYS 51 和 ataluren 都适用于具有不同突变类型 Duchenne 患者。

EXONDYS 51 是为有基因突变的 Duchenne 患者而设计,负责跳跃第 51 号外显子(约占病例的 13%)。这种药物旨在“跳过”有缺陷的部分(外显子)产生具有部分功能的抗营养不良蛋白。

ataluren 是为无意义突变的 Duchenne 患者而设计(约占病例的 13%)。尽管 ataluren 的作用机制不明确,它是通过与细胞中“读取”蛋白质的部分相互作用,允许细胞“读取通过”无突变来产生一种功能蛋白。

正在进行的许多 Duchenne 临床试验是针对导致这种疾病的特定基因突变。要知道您是否有资格参加这些试验,基因检测是很重要的。为帮助临床试验的网站找到可能有资格参加试验的患者,请确保您在您的国家 Duchenne 患者登记处注册。

这里可以找到一份清单:http://www.treat-nmd.eu/resources/patient-registries/list/DMDBMD

 

除了上面讨论的药物之外,还有许多其他的药物和补充剂可能在 Duchenne 中使用,但没有得到 FDA 或EMA 的批准。虽然方框 3 中提到的一些药物被广泛使用,但是没有足够的证据来说明这些补充剂是否对您有帮助或有害。在您考虑增加或停止药物治疗之前与您的 NSM(神经肌肉专家)讨论所有的药物很重要。

 

方框 3 3.  批准 用于  Duchenne杜氏) 中的其他药物及膳食补充剂

专家仔细考虑了一系列在某些情况下未用于 Duchenne 治疗的其他药物和补充剂。他们回顾了已发表的有关这些物质的数据,为了看看对于这些物质的安全性和有效性是否有足够的证据,以便能够提出建议。

 

专家们得出结论如下

不推荐使用合成代谢类固醇-牛地洛酮(Oxandrolone)。

 

不推荐使用肉毒杆菌。

 

没有证据支持系统地使用肌酸。在 Duchenne 进行的肌酸随机对照试验中并没有显示出明显的益处。如果某人服用肌酸,并有肾脏问题的迹象,应停止使用该补充剂。

 

对用于 Duchenne(杜氏)治疗的其他药物或其他补充剂目前不能提出任何建议,包括辅酶 q10、肉碱、氨基酸(谷氨酰胺、精氨酸)、消炎药/抗氧化剂(鱼油、维生素 E、绿茶提取物、己酮可可碱),以及其他的包括草药或植物提取物。专家们的结论是,在已出版的文献中没有足够的证据支持它们的使用。

 

专家们一致认为,这是一个需要做更多研究的领域。在积极参与活动的家庭中进一步的扩展知识,例如鼓励患者登记和临床试验等。

 

 

表2.  类固醇副作用

这里列出了一些长期服用类固醇的常见副作用。值得注意的是,不同的人对类固醇的反应会有很大的不同。类固醇治疗成功的关键在于要意识到潜在的副作用,并在可能的情况下努力防止或减少这些副作用。如果副作用无法控制或无法忍受,可能需要减少类固醇的剂量(图 4)如果这不成功,在放弃全部治疗之前换成另一种类型的类固醇或给药方案是必要的。这些应该由您的神经肌肉专家完成。

类固醇副作用 附加说明 与您的神经肌肉学专家探讨
增重与肥胖 应该警告您类固醇可能会增加食欲;在服用类固醇之前应提供饮食建议 为了防止体重增加,全家人合理饮食是很重要的。健康的饮食计划可以在

https:/www.ChooseMyPlate.gov 上找

[医]类库兴(氏)综合征特征(“满月脸”) 随着时间的推移,脸部和脸颊的丰满可能会变得更加明显 仔细监测饮食,尽量减少糖和盐,将有助于减少体重增加而且可能有助于尽可能的减少类库兴(氏)综合征的特征
身体毛发过度生长(多毛症)

 

类固醇经常导致身体毛发过度的生长 这通常还不足以严重到需要改变药物
痤疮,皮肤真菌感染(癣),疣 这在青少年中可能更明显 使用特定的治疗方法(局部处方药),除非有情绪困扰,否则不要急于改变类固醇疗法
身材矮小 应至少每 6 个月检查一次身高,作为全身护理的一部分 如果生长放缓或停止,或身高增加<

1.5 英寸(4 厘米)/年,或身高<第 3 百分位数,则可能需要转介内分泌专家

青春期延迟 从 9 岁开始每次就诊时应检查青春期

 

告诉您的 NMS(神经肌肉学专家)是否有延迟性成熟的家族史

 

睾酮替代疗法一般推荐给 14 岁尚未进入青春期的男孩

如果您担心青春期发育迟缓,或者到

14 岁还没有开始青春期,那么可能需要找内分泌专家进行评估

不良行为变化(有关行为的

其他信息,请参阅第 10 节)

告诉您的 NMS(神经肌肉学专家)是否有基本情绪、性格和[儿童]注意缺陷多动障碍等问题。

 

请注意,在类固醇治疗的最初六周,这些症状往往会暂时恶化。

基本行为问题应在开始类固醇治疗前优先加以治疗,例如[儿童]注意缺陷多动障碍咨询或处方

 

在一天的晚些时候与您的 NMS(神经

肌肉学专家)讨论这类问题,可能有助于改变类固醇药物的用药时机。NMS(神经肌肉学专家)也可能会考虑推荐一种行为健康的指引

免疫抑制 服用类固醇会降低免疫力(抵抗感染的能力)

 

注意严重感染的风险而且需要及时处理轻微感染

在开始类固醇治疗前进行水痘免疫;如果没有这样做,如果接触到水痘须寻求医疗建议

 

如果有局部的结核病问题,可能需要进

肾上腺抑制 告知所有医护人员您正在服用类固醇,并携带类固醇警惕卡——类固醇不要错过给药超过 24 小时是非常重要的,因为这可能导致肾上腺危机

 

知道什么时候应该服用类固醇的压力剂量(严重疾病、重大创伤或外科手术)以预防肾上腺危象

 

知道肾上腺危象的体征和症状(胃痛、呕吐、嗜睡)

 

开一张氢化可的松肌肉注射的处方放在家里(您可能需要知道在发生肾上腺危机时如何使用)

 

永远不要突然停止服用类固醇

针对应力剂量类固醇计划咨询您的

NMS(神经肌肉学专家),寻求解释:

如果类固醇错过给药超过 24 小时(由于禁食、生病或无效的处方)该怎么办?

 

何时给予压力剂量的类固醇,以什么剂量,以什么形式(通过口,肌肉注射,或通过 IV);参考 PJ Nicholoff 类固醇方案中的一项示例计划:

www.parentprojectmd.org/pjj

高血压(高血压) 每次就诊时应该检查您的血压(BP) 如果血压升高,减少盐摄入量和减肥可能是有用的第一步

如果无效,您的初级保健提供者可能会考虑额外的药物治疗

葡萄糖不耐受 您在门诊时应进行尿液葡萄糖(糖)测试

 

有关尿量或口渴程度增加的情况告诉您的 NMS(神经肌肉学专家)

 

应每年进行一次血检,以监测 2 型糖尿病和类固醇引起的其他并发症的发展,包括体重增加

如果尿检或症状呈葡萄糖阳性,可能需要进一步检查 2 型糖尿病
胃炎/胃食管反流(GERD) 类固醇可以引起反流症状(胃灼热)。如果您有这些症状,告诉您的NMS(神经肌肉学专家) 避免服用非类固醇抗炎药物,如阿司匹林、布洛芬、萘普生等。抗酸剂可用于治疗症状
消化性溃疡 报告胃疼的症状可以是胃壁受损的迹象

如果您有贫血或者您怀疑有肠道出血,可以给您的大便做血液检查

避免服用非类固醇抗炎药物,(阿司匹林、布洛芬、萘普生)

如果您有症状,可以使用处方药和抗酸剂

您可能需要看胃肠道(GI)医生来进行评估和治疗

白内障 类固醇可引起良性白内障,需要每年进行眼科检查 如果白内障的发展影响视力,则考虑从地夫可特换成泼尼松(地夫可特已显示出具有较高的白内障发展的风险)

 

如果存在白内障,可能需要眼科会诊

 

只有在干扰视力的情况下才需要对白内障进行治疗

骨质疏松症 每次就诊时告诉您的 NMS(神经肌肉学专家)是否有骨折和背痛的情况

 

应每隔 1-2 年做一次脊椎 x 光检查来监测椎体压缩性骨折

每 2-3 年监测一次骨密度

 

每年应使用25 OH维生素D测试来检查维生素 D 水平(理想的季节气候是冬季后期);如果维生素 D 含量较低,则可能需要维生素 D3 补充剂

 

每年都应该对您的饮食进行评估,以确保您正在吃/喝足够的钙

维生素 D 补充剂可能需要根据血液中的水平而定

 

每年检查 25 OH 维生素 D 水平;根据需要补充

 

确保您的膳食钙摄入量符合针对您年龄的推荐量

 

如果您的饮食中没有足够的钙,可能需要补充钙。

 

负重活动(站立)有助于骨骼健康

 

在开始一个运动/负重计划之前,与您的 NMS/PT(神经肌肉学专家/康复医师)进行讨论

肌球蛋白尿(尿液呈红褐色,因为它含有肌肉蛋白质的分解产物,这需要在医院实验室进行测试) 出现任何红棕色的尿液都要报告给您的 NMS(神经肌肉学专家)

 

通过尿液可以检测肌红蛋白

 

通过尿液也应检查是否有感染

避免剧烈运动和异常的运动,例如下山跑或蹦床

 

良好的液体摄入是很重要的

 

如果这种情况持续下去,就需要对肾脏进行调查

 

 

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THE END
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