相关资料链接： 2014版DMD家庭指南               2018版DMD家庭指南                 

                肌营养不良国内可就诊的医院

为方便大广大肌营养不良患者家属学习，特汇总全国各家医院神经肌肉病专家的公众号、医疗网站及医患交流的信息，供患者家属参考学习。不能完全作为医嘱的意见执行，患者治疗需要咨询专家医生确认患者的治疗方案。    
 

1、进行性肌营养不良分几种？

1）杜氏肌营养不良（DMD），最多见的一种，也称假肥肌营养不良。现在亦被称为抗肌萎缩蛋白缺陷型肌营养不良，又分为Duchenne型（Duchenne muscular dystrophy, DMD）和Becker型(Becker muscular dystrophy, BMD)，前者发病率约为1/3500活产男婴，后者发病率较低，约为1/20，000。 其他因抗肌萎缩蛋白缺陷引起的肌病包括X连锁扩张型心肌病、肌痛肌痉挛综合征、女性肌营养不良症等。

2）肢带型肌营养不良，肢带型肌营养不良（limb girdle muscular dystrophy, LGMD）是一组临床表现和遗传特点不同的异质性肌病，分为常染色体显性遗传和常染色体隐性遗传两大类型，称为LGMD1和LGMD2，在此基础上根据致病基因和缺陷蛋白又分为若干亚型，分别命名为LGMD1A、1B、1C和2A、2B、2C…等。

3）面肩肱型肌营养不良，面肩肱型肌营养不良（facioscapulohumeral musculardystrophy, FSHD）为常染色体显性遗传，发病率约为1～5/10～20万。

4）Emery-Dreifuss肌营养不良，主要是性连锁隐性遗传，少数可为常染色体显性或隐性遗传，分别称为EDMD1、EDMD2和EDMD3型。  相关文章链接：Emery-Dreifuss肌营养不良的心脏表现及治疗策略

5）远端型肌营养不良，根据遗传方式、基因定位、临床上是以手肌、胫前肌为主，还是腓肠肌为主，将远端型肌营养不良又分为多个亚型，在40岁前起病的Welander型、Markesberry-Grigg-Udd型，在40岁以后起病的Nonaka型、Miyoshi型和Laing型。

6）眼咽型肌营养不良，眼咽型肌营养不良(oculopharyngeal muscular dystrophy, OPMD)，较少见，常染色体显性或隐性遗传，或为散发。

7）先天型肌营养不良，先天型肌营养不良（congenital muscular dystrophy, CMD）根据临床表现、基因和生化缺陷被分为10多个类型。

   相关链接：中国 《第一批罕见病目录》 

2、DMD的基因及突变类型？

答：DMD 基因是当今已知的人类最大的基因，跨越 2400 kb，其基因组长度约占人基因组 的 0.1%，X 染色体的 1.5%，由 79 个外显子和 78 个内含子构成，整个基因内含子序列占 99%

DMD 基因编码的 RNA 长达 14 000 bp，主要在肌肉组织、心肌组织表达，在大脑 组织也有少量表达。这样大的基因座具有较高频率出现的新突变和异位断裂点。 约有 1／3 患者系新的突变引起。

突变类型:  缺失占 55%～65% ，重复占 5％～ 15％ ，点突变占 30%左右。

其中点突变包括：同义突变，错义突变，无义突变,剪切突变,微小插入,微小缺失

错义突变：错义突变指由于某个碱基对的改变，使编码一种氨基酸的密码子变成编码另外一种氨基酸的密码子，结果使构成蛋白质的数百上千个氨基酸中有一个氨基酸发生变化。

移码突变:指在DNA链上，有时一个或几个非3的整数倍的碱基的插入或缺失，往往产生比碱基替换突变更严重。这种插入或缺失突变又称为移码突变。

无义突变:指当点突变使一个编码氨基酸的密码子变成终止子时，则蛋白质合成进行到该突变位点时会提前终止，结果产生一个较短的多肽链或较小的蛋白质。

 

相关链接：可进行诊断的医院

相关链接：适合外显子跳跃DMD患者

相关链接：DMD药物概览

基因检测

摘自肌营养不良专家共识

 

3、DMD的治疗？

答：目前激素治疗被专家广泛认可，唯一能减慢DMD 孩子肌力衰退的药物。其目的是要帮助孩子延长自行走路的阶段，同时也减低心脏功能衰弱、肺功能倒退及脊椎侧弯等风险。

最佳时间，是在孩子活动能力最好的阶段(一般是4-6岁)，这个阶段的孩子，活动能力停止再发展而又未走下坡。不推荐在孩子2岁前使用激素，因为他们的活动能力仍在上升阶段。

醋酸泼尼松(prednisone，强的松) 、泼尼松龙(prednisolone)、地夫可特（Deflazacort）是用于治疗DMD的激素，它们的作用非常相似 ，也不分优次。地夫可特在国内还没有正式批准上市。    温和激素（Vamorolone ）预计2022年申请上市。

两种不同的糖皮质激素，泼尼松5mg相当于甲泼尼龙4mg，在DMD中推荐的是泼尼松，就是强的松。泼尼松和甲泼尼松龙的区别是泼尼松和甲泼尼松龙都属于糖皮质激素类药物，而泼尼松在体内需要先转化为泼尼松龙，也就是依靠肝脏的代谢酶，将泼尼松转换为泼尼松龙才能发挥作用。甲泼尼龙本身就具有活性，不需要肝脏进一步的代谢活化，所以区别是泼尼松，也就是强的松，在体内需要依赖于肝脏的代谢活化。因此当肝功能受损的这一类人群，或者肝功能不全的患者，尽可能不选择泼尼松，而选择泼尼松龙或者甲泼尼龙。

 

4、幼儿DMD和BMD鉴别？

5、糖皮质激素的起始及维持剂量

答：泼尼松的推荐起始剂量是0.75mg/kg/day，地夫可特的推荐起始剂量是0.9mg/kg/day，早晨服用。有一些孩子会在给药后几小时后，出现短暂的行为方面的副作用，如多动，情绪不稳。对于这些孩子，改为下午用药可以缓解这些症状。

对于仍能自行走动的孩子，随着他们成长，会按体重适量增加剂量，直至体重约四十公斤。泼尼松(prednisone)最高剂量为每天三十毫克(30mg)，而deflazacort 的最高剂量则是每天三十六毫克(36mg)。

对于失去走动能力而正在长期服用激素的孩子，可考虑降低激素的剂量。如使用泼尼松( prednisone)，可减至每天服用每公斤体重零点三至零点六毫克(0.3 - 0.6 mg/kg/day)。

医生会根据孩子的成长、药物的益效和副作用，对激素的剂量作出适当的调较。

在孩子服用低剂量激素而活动能力正在下降时，医生会考虑增加激素剂量，并于二至三个月再评估。

对于一个已不能步行的孩子，医学上对于最适合的激素剂量暂时没有共识，对于激素是否能帮助这样的孩子防止脊椎侧弯和稳定心脏及肺功能，有待进一步研究。

糖皮质激素为什么早晨服用？

糖皮质激素早晨使用，主要是为了与肾上腺皮质激素分泌的节律相重叠，不容易造成节律分泌紊乱。糖皮质激素受下丘脑、垂体的调控，在早晨8点钟分泌是峰值，下午5点是第二个小峰值，夜间0点是最低值，机体肾上腺皮质的分泌是有这个节律的。
当用肾上腺皮质激素作为药物进行治疗时，最好是早晨服用，尤其是对抗炎、抗过敏、自身免疫性疾病时，都需要服用肾上腺皮质激素，这时一般要求早晨服用的比较多。糖皮质激素除了产生药理性作用以外，还有很多副作用，在使用的过程中最好是按照医生的医嘱来执行。

 

6、在突然遇到外伤、手术，感染等重要应急的时候，能不能停用激素？

答：不但不能停，而且必要时需要加量。糖皮质激素长期应用（主要是强的松，强的松龙或地夫可特）可导致下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的抑制，使肾上腺不再产生内源性皮质醇。激素的快速减量或突然停药，以及在应激情况下皮质类固醇激素产生不足，均可导致继发性肾上腺皮质功能不全和类固醇戒断或剥夺综合征，这可能发展为肾上腺危象。而，肾上腺危象的特点是低血压、低血容量性休克，可危及生命。 

7、DMD孩子每年是否需要接种流感疫苗，肺炎疫苗？          

答：DMD个体均应该每年接种，灭活的流感疫苗，肺炎疫苗！这个在美国的CDC，及美国的PPMD网站上均的推荐。

相关链接：疫苗接种与DMD激素治疗

相关链接：DMD患者激素治疗中的感染问题和激素治疗前的疫苗接种

   DMD患者能否接种新冠疫苗？   

近期一直有患者家长咨询打新冠疫苗的问题，首先DMD患者是可以打新冠疫苗的，家长要根据孩子自身情况，确定是否接种疫苗。以下信息供各位患者及家长参考：

家长咨询戴毅教授，给予的建议：DMD患者正在激素治疗或未服激素的患者，都不是新冠灭活疫苗接种的禁忌症，接种风险与一般人群相当，是可以考虑接种的。

家长咨询袁云教授，给予的建议：轻的孩子没有激素治疗的，可以打疫苗。DMD正在用激素的尽量不要打了，需要要向打疫苗的医生解释下自身的疾病。

一位家长的知识分享：激素对疫苗的影响：激素会导致免疫力下降，疫苗是通过刺激人体免疫系统，产生特异性抗体，达到预防疾病的效果；激素可导致免疫系统受到抑制，注射疫苗之后有可能无法刺激机体产生足够的抗体，达不到预防新冠肺炎的效果，有可能导致接种失败。
另外：使用激素的患者，激素可导致免疫抑制，接种减毒活疫苗（减毒活病毒）后，免疫系统不能有效抑制减毒活病毒，可能形成病毒感染，所以一般使用激素的病人只能接种灭活疫苗。患者正在服用激素，如果接种疫苗的要与疫苗接种的医生确认是疫苗为灭活疫苗。其余过敏反应、胃肠道反应等不良反应和普通人群并无差别。

 

8、有人说，让DMD孩子不动更好，减少肌肉的损害？对吗？

答：我们首先要知道，康复锻炼的核心价值是什么？（物理治疗师医嘱，监督和指导运动，这为了防止：久坐不动的生活方式、社会隔离心理影响、超重所引起的一系列生理问题）。以目前来看，还是应该让孩子动起来。

9、DMD孩子康复锻炼的总体原则与推荐？

答：避免：离心肌肉收缩的运动和高阻抗运动、力量训练。

       推荐：亚极量有氧运动，如：游泳、骑车

       注意：早期避免用力过度、锻炼过度、需要休息充足。

10、目前PTC-124中国区域的临床试验，进展到哪一步了？

答：目前已经通过医学伦理审核，2019年已经在解放军总医院、福建医科大学附属第一医院、中南大学湘雅医院 、复旦大学附属儿童医院、深圳市儿童医院已招募入组。

11、DMD/BMD除了常见的肌无力之外，还有其它什么少见的表现吗？

答：这个问题非常好。对于DMD/BMD患儿，我们除了注意运动功能，心脏损害，呼吸功能，脊柱侧弯之外，还可能表现为以下问题：1）单纯的肌酶异常增高，但是肌无力不明显。2）社会交往障碍，孩子可能单独出现或合并有：自闭症谱系障碍，注意力缺陷并多动，焦虑，学习障碍，智力偏低，等等。3）可以合并或单独出现运动后肌痛和横纹肌溶解。4）单纯出现的心肌病。5）运动不耐受。所以，出现不典型的上述症状时，也需要筛查DMD基因。

12、点缺失在DMD患者中是小部分的，那这种点缺失在治疗中会不会相对简单和好治疗一些？

答：虽然DMD突变种类各有不同，但是突变的种类并不与疾病的轻重相关，也不与治疗的复杂与容易相关。简单地说，目前，点缺失突变治疗与大缺失突变治疗一样复杂。

13、如果目前就是考虑DMD，但是基因没有检查出来，有什么新的方法能找到致病点吗？

答：如果目前通过MLPA，加上测序都没有找到突变。建议通过活检的肌肉提取mRNA，然后再cDNA测序。

14. 激素如果停药怎么减量停，有规律没有？

答：激素需要缓慢减量，对于儿童来说，本来量就不大，如果需要停药，可以一周一半减。减量的快慢取决是减量的目的，和具体情况。

15、基因检查报告，DMD外显子28-44缺失是什么意思？

答：就是DMD基因大片段缺失。DMD基因有79个外显子。从28到44号外显子全部缺失。

16、内含子突变的病例相对较少，怎么从基因上判断内含子突变是引起DMD还是BMD？

答：这个问题非常好！如果一定从基因上判断的话，因为是从肌肉提取mRNA，反转cDNA测序的，所以肯定可以知道是否是产生框移的突变。所以可以初步判断是DMD还是BMD。

17、基因确实位置和长短与严重程度有关吗？

答：位置与严重有一定的关系。但是长短，有一定的关系，不是正相关。

18、无义突变，已经不能行走了，PT124对他还有用吗？

答：目前的临床试验均是对于能行走的DMD儿童进行研究的。对于不能行走的，理论上应该也有一定的效果，但是没有研究支持。

19、孩子11周岁了，用激素三年有余了，但现在体重将近一百斤，现在泼尼松2片/日，请问药物是否需要调整?需要不减肥药物?

答：一般我们不建议使用减肥药物。肥胖，主要还是吃得太多，运动消耗太少。所以需要在营养医生指导下，严重控制调节饮食结构。增加一定的合理化的运动。

20  产前诊断

答：DMD产前诊断须知：有过DMD的家庭，如果要二胎，必须做产前诊断。DMD产前诊断须知：
1.绒毛穿刺：孕11-15周；羊水穿刺：孕15周之后。
2.选择绒穿还是羊穿：建议携带者妈妈（生育患者概率高）选择绒穿，孕周小，若确认胎儿为DMD患儿的话，胎儿流产对于孕妇身体损害较小。孕妇是乙肝患者建议选择羊穿。
3.河南省免费DMD产前诊断要求孕妇孕10 -13+6周或者孕18-24周做产前诊断，才能报销费用

相关链接：新政解读--河南省免费产前诊断服务范围扩大！

相关链接： 郑大一附院遗传与产前诊断中心DMD基因检测及产前诊断相关注意事项

如果您了解更多疾病知识、地方惠及患者家庭的政策，也请联系我们，更新网站相关信息

 

21、  DMD患者在服用激素期间, 感冒后能否吃同时服用感冒药？

答：通常无需停用激素，可以服用感冒药。就诊要跟接诊医生说明正在激素治疗，如果需要停用，医生会告知的。

 

22、   COVID-19疫苗会影响患者进行基因治疗的可能性吗？

基因治疗使用病毒来传递微肌营养不良蛋白基因或外显子跳跃基因。COVID-19是病毒。如果我接种了COVID-19疫苗，这会对我将来接受基因治疗的可能性产生影响吗？

简短回答：不。

与其他任何mRNA疫苗一样，COVID-19疫苗不会影响杜氏肌营养不良症（DMD）的基因治疗。每种疫苗都针对不同的病毒，并且不能识别用于基因治疗的病毒中的蛋白质。 

并非所有病毒都是一样的。

详细回答：有许多种彼此不同的病毒，就像动物的物种有所不同一样。大多数病毒是由遗传物质和蛋白质壳构成的，每种病毒都具有这种独特性。当一种特定的病毒感染我们时，人体会识别出这种蛋白质壳-这些蛋白质通常在人体中不可见。

结果，机体会对这些非人类蛋白质产生免疫反应，并杀死被感染的细胞（因此也杀死病毒）。我们的免疫系统具有记忆力-一旦他们看到某种病毒蛋白，下次他们看到它时，他们将能够更有效地清除病毒，然后再对其造成伤害。

疫苗如何发挥作用？

疫苗利用了该系统。但是给人注射活病毒可能很危险。取而代之的是，使用了一部分蛋白质外壳，或一小部分遗传物质将被翻译成一部分蛋白质外壳（mRNA疫苗）。免疫系统将蛋白质识别为非人类蛋白质，并产生免疫反应。由于它们的记忆力，当真正的病毒到达时，它们会识别相同的蛋白质，并且能够在病毒造成危害之前有效清除病毒。这就是为什么进行疫苗接种的原因-不仅适用于COVID-19，而且适用于脊髓灰质炎，天花等。

 

对于什么疫苗有效？

但是，接种疫苗仅对您所接种的病毒有效，因为不同种类的病毒具有不同的蛋白质外壳。因此，流感疫苗不能使您抵抗日冕病毒。脊髓灰质炎疫苗不能保护您免受天花。这也是为什么长大后必须获得针对不同疾病的疫苗的原因。

基因疗法与疫苗：鱼与狗

DMD的基因疗法使用腺相关病毒（AAV）。这是一种与新冠病毒完全不同的病毒。回到动物物种比较中，就好比将鱼与狗进行比较。您的免疫系统可以识别并清除电晕这一事实，并不意味着它也可以识别AAV。不会，因为它无法识别AAV病毒外壳中的蛋白质。

莱顿大学医学中心人类遗传学系转化遗传学教授Annemieke Aartsma-Rus教授提供此答案。

23、 辉瑞DMD自然史研究，在国内哪些医院开展，参加的基本条件？

答：1、北京大学第一医院  2、北京儿童医院 3、复旦大学附属儿科医院 4、复旦大学附属华山医院  5、重庆医科大学附属儿童医院  6、福建医科大学附属第一医院。 

参加条件：确诊为杜氏肌营养不良，年龄≥4岁，已接受至少6个月的稳定糖皮质激素方案治疗；同意与医院签署知情同意书，遵守研究方案要求。

24、 有家长咨询   孩子现在9岁半，今年下半年经常性的腿疼不知道为什么？

  答：可到医院就诊咨询专业医生，可以看康复科。孩子9岁出现疼痛，有疾病自身进展的原因，也可能是运动过量，造成过渡疲劳会造成疼痛，家长要注意孩子的运动量。